Art. 18

Der Staat sorgt für das öffentliche Gesundheitswesen, unterstützt die Krankenpflege und strebt auf gesetzlichem Wege die Bekämpfung der Trunksucht sowie die Besserung von Trinkern und arbeitsscheuen Personen an.

The State shall be responsible for the public health system, shall support measures for the care of the sick, and shall seek by way of law to combat alcoholism and to reform alcoholics and work-shy persons.

Autorin: Patricia M. Schiess Rütimann. Zuletzt bearbeitet: 18. April 2017

Liechtenstein-Institut (Hrsg.): Kommentar zur liechtensteinischen Verfassung. Online-Kommentar, Bendern 2016, verfassung.li

Inhaltsverzeichnis

Entstehung und Materialien

VV 1848 § 87 und § 96

Verfassungsentwurf Beck Art. 8

Schlossabmachungen Ziff. 8

RV § 18

LGBl. 1921 Nr. 15

Literatur

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I. Allgemeine Bemerkungen

A. Grosse Freiheit des Gesetzgebers

1

Art. 18 LV spricht mit der Nennung von verschiedenen Verpflichtungen des Staates im Gesundheitswesen einen weiten Bereich an. Dies hängt damit zusammen, dass bereits der Begriff der Gesundheit weit gefasst ist.

2

In Art. 18 LV findet sich weder ein abstraktes Leitbild noch ein konkretes Modell, wie Liechtensteins Gesundheitswesen ausgestaltet sein soll. Diesen Grundsatzentscheid hat der Gesetzgeber zu fällen. Er muss immer wieder prüfen, ob die einmal gewählte Ordnung im Detail (z.B. bezüglich der bewilligungspflichtigen Tätigkeiten) (noch) den Bedürfnissen der Bevölkerung entspricht. Art. 18 LV verpflichtet nämlich den Staat, für eine kohärente Organisation des gesamten Gesundheitswesens zu sorgen, planend und steuernd tätig zu werden und zu kontrollieren. Er statuiert weder ein soziales Grundrecht noch einzelne klagbare Ansprüche, sondern nennt ein Staatsziel. Ob ein medizinisches und pflegerisches Angebot im Inland durch die öffentliche Hand angeboten wird oder die Versorgung der Bevölkerung auf andere Art und Weise sichergestellt wird, entscheidet der Gesetzgeber. Hierbei geht die Verpflichtung des Staates bezüglich Krankenpflege weiter als im Gesundheitswesen insgesamt, verpflichtet doch die Verfassung zur „Unterstützung“ der Krankenpflege. Art. 18 LV schützt damit vor einer vollständigen Verstaatlichung der Krankenpflege. Einen Gesetzgebungsauftrag nennt Art. 18 LV bezüglich des Umganges mit „Trinkern“ und „Arbeitsscheuen“.

B. Der Begriff der Gesundheit

3

Die Weltgesundheitsorganisation WHO definiert die Gesundheit wie folgt: „Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.“ Der UNO-Ausschuss für wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte (CESCR) umschreibt die im Recht auf Gesundheit enthaltenen Ansprüche in seinem Kommentar zu Art. 12 UNO-Pakt I in Ziff. 8 folgendermassen: „The freedoms include the rights to control one’s health and body, including sexual and reproductive freedom, and the right to be free from interference, such as the right to be free from torture, non-consensual medical treatment and experimentation.“ Die Regierung hat Gesundheit einmal als „Harmonie von Körper, Seele und Geist, eingebettet in ein unterstützendes soziales Umfeld“ definiert. Gesundheit meint auf jeden Fall mehr als die Abwesenheit von Beeinträchtigungen körperlicher Art.

4

Ebenso mannigfaltig sind die Themen, die einer Regelung bedürfen. Beispielhaft seien genannt: Qualitätskontrolle der Medizinalpersonen, Zugang zu Medikamenten, Präventionskampagnen, Gesundheitsunterricht in der Schule, Unterstützung von Selbsthilfegruppen für Suchtkranke, Zugang von Unternehmen der Medizinaltechnik zu internationalen Märkten, Kooperation mit ausländischen Kliniken und Heimen. Neben längerfristig wirksamen Massnahmen wie Studien über die Versorgung der Bevölkerung sind (z.B. bei Epidemien) aber auch rasche Entscheide und (z.B. bei der Verhängung einer Quarantäne) einschneidende Massnahmen gefordert. Überdies ist die Frage nach der Finanzierung zu diskutieren.

II. Entstehungsgeschichte

5

In der Landständischen Verfassung von 1818 fanden sich keine Hinweise, dass mit Gebhard Schädler bereits 1809 ein Landesphysikus (Amtsarzt) bestellt worden war. Das Gesundheitswesen wurde nicht erwähnt. Auch im Verfassungsentwurf von Peter Kaiser vom März 1848 wurden weder der Amts- noch der Tierarzt erwähnt oder Massnahmen der Gesundheitspolizei vorgesehen. § 87 lit. l und § 96 Verfassungsentwurf des Verfassungsrates vom 1. Oktober 1848 hingegen war zu entnehmen, dass es ein „Sanitätswesen“ gab, hätte doch die Staatsverwaltung dem Landtag entsprechend Bericht erstatten und der Landesverweser „die Besorgung des öffentlichen Gesundheitszustandes“ überwachen müssen. Die Konstitutionelle Verfassung von 1862 sagte hinwiederum nichts zum Gesundheitswesen.

6

Gemäss Art. 8 Abs. 1 Verfassungsentwurf Beck „pflegt“ das Land „das öffentliche Gesundheitswesen, unterstützt die öffentliche Krankenpflege und beteiligt sich an der Gründung und dem Betriebe eines Krankenhauses.“ Mit dieser Formulierung lehnte sich Wilhelm Beck an eine Bestimmung der St. Galler Verfassung von 1890 an. Art. 8 Abs. 2 Verfassungsentwurf Beck wollte für die „Besserung von Trinkern, arbeitsscheuen und liederlichen Personen“ sorgen. Die Schlossabmachungen zählten in Ziffer 8 die „Förderung des Unterrichts-, Erziehungs- und Pflegewesens“ auf, ohne auf vorhandene oder neu zu schaffende Institutionen Bezug zu nehmen. Der Verfassungsentwurf von Regierungschef Josef Peer setzte die Vorgaben unter Bezugnahme auf den Entwurf von Wilhelm Beck in § 18 RV um. In der Landtagssitzung vom 24. August 1921 wurde die Ergänzung „Bekämpfung der Trunksucht“ eingebracht. Seit dem Inkrafttreten der Verfassung wurde Art. 18 LV nie geändert.

7

Die Materialien enthalten keine Begründung für die unterschiedlichen Formulierungen. Dass sich Josef Peer für „öffentliches Gesundheitswesen“ (wie Wilhelm Beck) und „Krankenpflege“ (und nicht wie Wilhelm Beck für „öffentliche Krankenpflege“) entschied, könnte sprachliche Gründe haben. Die von Beck aus der St. Galler Verfassung übernommene Formulierung „unterstützt die öffentliche Krankenpflege“ erscheint nämlich wenig überzeugend, zeichnet sich doch öffentliche Krankenpflege per Definition dadurch aus, dass sie in der einen oder anderen Form unterstützt wird. Offenbar herrschte Einigkeit, dass das Land die Pflege nicht vollumfänglich zu einer staatlichen Aufgabe machen sollte. Dies entsprach dem nach dem Ersten Weltkrieg in Liechtenstein angetroffenen Zustand, war doch 1912 ein privater Kranken-Unterstützungsverein gegründet worden.

III. Übersicht über die Entwicklung des Gesundheitswesens

A. Die Entwicklung des medizinischen Angebots im 19. Jahrhundert und im frühen 20. Jahrhundert

8

1801 eröffnete mit Gebhard Schädler der erste an einer Universität ausgebildete Arzt seine Praxis in Liechtenstein. Er wurde 1809 Landesphysikus. Seit Beginn des 19. Jahrhunderts war der Landesphysikus mit der Behandlung der armen Bevölkerung und der Ausbildung der Hebammen beauftragt. Ab 1873 hatten die Gemeinden für ihre Armen mit Ärzten eine entsprechende Regelung zu treffen, wobei der Landesphysikus auch später noch Behandlungen minderbemittelter Personen übernehmen musste. Trotzdem verzichteten auch in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts Kranke aus finanziellen Gründen auf einen Arztbesuch.

9

Bereits 1812 war auf Antrag von Landesphysikus Schädler die Pockenschutzimpfung obligatorisch erklärt worden. Während des 19. Jahrhunderts gehörte die Tuberkulose zu den häufigsten Krankheiten. Zwischen 1880 und 1890 forderte sie besonders viele Menschenleben. Landesphysikus Martin Risch wertete 1936 die Todesfallstatistik der Gemeinde Triesen von 1831 bis 1930 aus. Häufigste Todesursache war die Tuberkulose, dicht darauf folgten Herzerkrankungen und andere Lungenerkrankungen. Die höchsten Sterbezahlen waren für 1918 (Grippe) zu verzeichnen. Im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Niederkunft verschieden „nur“ 9 Frauen (auf 2669 Geburten). Hingegen starben sehr viele Kleinkinder.

10

Ende 19. Jahrhundert wurde mit dem Kurbetrieb in Gaflei und im Kurhaus Sücka begonnen. Während des Ersten Weltkrieges kam der Betrieb zum Erliegen, konnte aber nach dem Krieg wieder aufgenommen werden. Trotz verschiedener Bemühungen während und nach dem Ersten Weltkrieg kam es nicht zum Bau eines Krankenhauses, wohl aber entwickelte sich aus der Krankenabteilung des Vaduzer Bürgerheims nach Umgestaltungen in den 1920er-Jahren und mit dem Anbau eines Operationssaales in den Jahren 1930/31 das Landesspital. Bereits 1911 wurde mittels Vertrag die Unterbringung von psychisch Kranken in der „Heil- und Pflegeanstalt St. Pirminsberg“ (Pfäfers, Kanton SG) ermöglicht. Bezüglich der „Landesirrenanstalt Valduna“ und der „Landeswohltätigkeitsanstalt Valduna“ in Rankweil (Vorarlberg) kam es nicht zu einem Vertrag. Beide Anstalten nahmen (und nehmen) jedoch liechtensteinische Patienten auf. Dasselbe galt (und gilt) für das Spital in Grabs (Kanton SG).

11

1870 wurde die erste Fabrikkrankenkasse gegründet. Ab 1891 hatten alle drei Textilunternehmen eine Krankenversicherung, die von Lohnabzügen und Beiträgen der Unternehmen gespiesen wurde. Ab 1886 waren alle Industriearbeiter bei einer österreichischen Unfallversicherung gegen Arbeitsunfälle versichert. Erst 1894 stand mit dem „Allgemeinen Kranken-Unterstützungsverein für das Fürstentum Liechtenstein“ jedermann eine Krankenversicherung offen. Wegen verhältnismässig hoher Prämien und schlechten Leistungen bei Mutterschaft traten ihr jedoch nur wenige Personen bei. Erst als 1926 und 1932 zwei Schweizer Krankenkassen eine Niederlassung in Liechtenstein errichteten, stieg die Anzahl der versicherten Personen. Nach dem Ende des Zweiten Weltkrieges war knapp die Hälfte aller Einwohner gegen Krankheit versichert.

12

Private gründeten mit kirchlicher Hilfe 1912 einen Krankenpflegeverein. Er stellte bei Geburtskomplikationen und längerer Krankheit Pflegerinnen für die Pflege zu Hause bereit. In den 1950er- und 1960er-Jahren kam es in den Gemeinden zur Gründung von Vereinen der so genannten Familienhilfe und in den 1980er-Jahren zum Ausbau von Dienstleistungen, welche Kranken, Betagten und Behinderten den Verbleib in der eigenen Wohnung ermöglichen.

B. Das Sanitätsgesetz von 1874 und seine Nachfolger

13

Die Polizeiordnung vom 1. Januar 1844 enthielt verschiedene gesundheitspolizeiliche Vorschriften, so insbesondere eine Beschränkung der „Ausübung der Arzneikunde“ auf „befugte Ärzte und Wundärzte“ und die Beschränkung des Verkaufes von „Gift“ auf Apotheker und Handelsleute mit Erlaubnis (§§ 31 und 34 ff.), Vorgaben für den Umgang mit Infektionskrankheiten (§ 33 Abs. 2) und Leichen (§ 42) sowie für den Fleischverkauf (§§ 57 ff.).

14

Ähnliche Themen regelte das Sanitätsgesetz vom 8. Oktober 1874. Es bezeichnete den Landesphysikus und den Landestierarzt als Vollzugsorgane der „Medizinalpolizei sowie der Gesetze und Verordnungen über das Gesundheitswesen“ (§ 2). Der Regierung wies es die Leitung und Beaufsichtigung „des Sanitätswesens“ und die „Handhabung der Gesundheitspolizei“ zu (§ 1). Der Landesphysikus überwachte die Medizinalpersonen (inklusive Hebammen), die Arzneimittel, die Behandlung der ärmeren Kranken, die Leichenschau und fungierte als Gerichtsarzt (§§ 6 ff.). In den Anforderungen an die Ärzte (Diplom einer österreichischen Universität, § 24 Abs. 1) und bei den Medikamenten (§ 28) zeigte sich die Nähe zu Österreich.

15

Der Zollvertrag von 1923 zählte in Anlage I Buchstaben B.c und E.d einige Schweizer Erlasse aus dem „Gesundheitsamt“ und dem „Veterinäramte“ auf, die fortan in Liechtenstein Anwendung fanden. Das Einführungs-Gesetz zum Zollvertrag brachte einschneidende Änderungen, regelte es doch insbesondere Herstellung und Verkauf von gebrannten Wassern (Art. 19 ff.), Epidemien (Art. 32 ff.) und Tierseuchen (Art. 68 ff.) sowie die Lebensmittel- und die Viehinspektion (Art. 55 ff. und Art. 72 ff.).

16

Entsprechend wurde das Sanitätsgesetz von 1874 revidiert. „Für die Ausübung der Berufstätigkeit als Arzt, Zahnarzt, Tierarzt oder Apotheker“ brauchte es weiterhin die Zulassung durch die Regierung. Angeknüpft wurde nun aber nicht mehr an ein Studium in Österreich, sondern an „abgeschlossene Hoch- oder Fachschulstudien“.

17

Die nächste Revision 1945 stellte eine Totalrevision dar. Das Gesetz erstreckte sich wiederum auf die Gesundheit von Mensch und Tier. Als ständige Vollzugsbehörde für die Humanmedizin und die Hygiene richtete es eine dreiköpfige Sanitätskommission unter dem Vorsitz des Regierungsmitglieds ein (Art. 2). Der Kommission oblag insbesondere die Konzessionserteilung zur Ausübung des ärztlichen, zahnärztlichen und Apothekerberufes sowie für Betriebe wie Privatkliniken und Sanatorien (Art. 6 Abs. 1). Die Konzessionen für die übrigen Medizinalberufe (insbesondere Hebammen, Fürsorgerinnen, Krankenpfleger, Fusspfleger, Masseure und Drogisten) erteilte die Regierung (Art. 32 Abs. 1). Als ausführendes Organ der Sanitätskommission fungierte der Landesphysikus (Art. 9 Abs. 1), der wie bisher v.a. mit der Aufsicht und als Gerichtsarzt beschäftigt war. Des Weiteren regelte das Sanitätsgesetz von 1945 die Kompetenzen des Ärztevereins als „einzige gesetzliche anerkannte Berufs- und Standesvertretung“ (Art. 23 Abs. 1), die Aufgaben des Landestierarztes und den Handel mit Heilmitteln, wobei auf die Pharmacopoea Helvetica (Art. 38 Abs. 1 lit. a) Bezug genommen wurde.

18

Eine Trennung der Regelungen für Mensch und Tier erfolgte erst 1966 mit dem Gesetz über das Veterinärwesen. Es ist unter dem Namen „Tierseuchenpolizeigesetz“ noch immer in Kraft. Tierärzte können ihre Tätigkeit seit der Revision vom 1. Dezember 2016 in einer juristischen Person ausüben. Überdies erlaubt das Gesetz neu komplementärmedizinische Leistungen. Umfangreiche Bestimmungen zum Veterinärwesen finden sich überdies im EWR-Recht.

19

In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurde das Sanitätsgesetz durch Verordnungen ergänzt. Immer mehr im Gesetz nur kurz oder nicht erwähnte Bereiche wurden einer eigenständigen Regelung zugeführt, wie z.B. die Schulzahnpflege.

20

Wie seine Vorgängerin sah auch das totalrevidierte Sanitätsgesetz von 1985 eine Sanitätskommission mit dem Landesphysikus als ausführendem Organ vor. Neu war insbesondere, dass das Gesetz Kompetenzen zwischen Land und Gemeinden verteilte (Art. 12), Gesundheitsvorsorge (Art. 11) sowie Obduktion und Organspende (Art. 13 f.) und die Rechtsform der Betriebe der Gesundheitspflege und Arztpraxen (Art. 45) ausdrücklich regelte. Das Sanitätsgesetz von 1985 wurde mehrfach revidiert. 2008 trat eine Totalrevision in Kraft. Das mit dem Gesundheitsgesetz (GesG) vom 13. Dezember 2007 neu geschaffene Amt für Gesundheit ist für den Vollzug und damit insbesondere für die Berufsausübungsbewilligungen und die Bewilligungen für Einrichtungen des Gesundheitswesens zuständig. Der Amtsarzt ist in das Amt integriert (Art. 50 Abs. 1 lit. d GesG). Das Gesetz regelt die Rechte und Pflichten der Angehörigen der Gesundheitsberufe, nimmt aber die Ärzte und Tierärzte ausdrücklich von der Regelung aus (Art. 2 GesG).

C. Das Heilmittelgesetz

21

1971 wurde das Sanitätsgesetz um eine Verordnung über die Heilmittel ergänzt. Ab 1990 übernahm das Heilmittelgesetz die Regelung des Verkehrs mit Heilmitteln. Als Heilmittel sind – wie in der Schweiz – die Arzneimittel und Medizinprodukte zu verstehen. 2015 trat ein totalrevidiertes Heilmittelgesetz in Kraft. Es setzt die gemäss Zollvertrag geltenden Normen um. Vereinbarungen mit der Schweiz ermöglichen Liechtenstein den Bezug von Heilmitteln aus der Schweiz und die Zusammenarbeit mit Swissmedic, der schweizerischen Zulassungs- und Kontrollbehörde für Heilmittel. Überdies besteht seit 2010 ein Abkommen mit Österreich über die automatische Anerkennung der Zulassung bzw. Registrierung von Arzneimitteln. Für die Umsetzung des EWR-Abkommens relevante Bestimmungen finden sich im EWR-Arzneimittelgesetz. Wichtig ist die korrekte Qualifikation der Produkte als Heilmittel, Lebensmittel oder Kosmetika.

D. Das Ärztegesetz von 2003

22

Die ärztliche Berufsausübung und die Standesvertretung regelt das Ärztegesetz von 2003. Es nennt die Voraussetzungen für die Berufsausübung (so genannte Berufsausübungsbewilligung, Art. 6). Bei Vorliegen aller Voraussetzungen besteht ein Anspruch auf die Bewilligung (Art. 9 Abs. 1). Des Weiteren finden sich im Gesetz die Bestimmungen über die Ärztegesellschaften (Art. 15a ff.), die Disziplinarverfahren (Art. 26 ff.), die Ärztekammer (Art. 38 ff.) sowie die grenzüberschreitende Berufsausübung.

23

Welche Ärzte zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung abrechnen dürfen (Zulassung zur so genannten OKP), zeigen die Websites von Ärztekammer und Krankenkassenverband. Es handelt sich um die Ärzte mit einer Bedarfsstelle gemäss der Verordnung über die Bedarfsplanung. Der Anhang der Verordnung listet die Höchstzahl der zugelassenen Ärzte pro Fachgruppe auf.

24

Zahlreich waren die Diskussionen bezüglich der Organisation der Arztpraxen. Die Verordnung vom 17. Dezember 1996 betreffend die Abänderung der Verordnung über die medizinischen Berufe hielt explizit fest, dass Ärzte und Zahnärzte nur in einer Einzel- oder Gemeinschaftspraxis selbständig tätig sein und nicht mehr als eine Praxis führen dürfen (so genannte single practice rule). Der EFTA-Gerichtshof kam 2001 in drei Entscheiden (Rs E-06/00 Dr. Jürgen Tschannett, Rs E-05/00 Dr. Josef Mangold und Rs E-04/00 Dr. Johann Brändle) zum Schluss, die single practice rule stelle eine Beschränkung der Niederlassungsfreiheit dar. Weil sie „weder erforderlich noch angemessen [sei], um die Möglichkeit für Ärzte zu begrenzen, eine künstliche Nachfrage nach ihren Leistungen zu schaffen“, lasse sie sich nicht mit Art. 31 EWRA vereinbaren.

25

Die ursprüngliche Version des Ärztegesetzes vom 22. Oktober 2003 kannte nur die freiberufliche Tätigkeit in Praxisgemeinschaft und die Anstellung in einem Betrieb der Gesundheitspflege. Erst mit der Revision vom 20. Oktober 2010 – sie ging auf StGH 2008/38 zurück – wurden (inspiriert vom Rechtsanwaltsgesetz) mit Art. 15a ff. Ärztegesetz die Grundlagen für Ärztegesellschaften geschaffen. Auch für die übrigen Gesundheitsberufe wurden entsprechende Regelungen getroffen. Mit der Revision vom 1. Dezember 2016 wurde eine Angleichung der Gesundheitsberufe an die Ärztegesellschaften angestrebt und die letzten Spuren des Verbotes von multidisziplinären Gesundheitsberufegesellschaften, das StGH 2014/25 für verfassungswidrig erklärt hatte, beseitigt. Ärzte dürfen jedoch weiterhin nur mit anderen Ärzten eine juristische Person gründen.

E. Das Liechtensteinische Landesspital

26

Das Liechtensteinische Landesspital entstand, indem die Gemeinde Vaduz der Stiftung öffentlichen Rechts „Liechtensteinisches Landesspital“ im Jahr 2000 ihr Spitalgebäude inklusive Aktiven und Passiven übertrug. Konzipiert ist das Spital als Belegarztspital. Das Gesetz vom 21. Oktober 1999 über das Liechtensteinische Landesspital hat bis jetzt erst eine Revision erfahren. Sie war dem Erlass des ÖUSG geschuldet.

27

Am 28./30. Oktober 2011 wurde der Kredit für einen Neubau von den Stimmberechtigten abgelehnt. In der Folge beauftragte der Landtag die Regierung mit einer neuen Standortevaluation. Die entsprechenden Arbeiten führten nicht zu einem Bauprojekt. Nach umfangreichen Abklärungen der Regierung, deren Arbeit von der Besonderen Landtagskommission Landespital begleitet und kontrolliert wurde, stimmte der Landtag nach einer Diskussion der Berichte von Landtagskommission und Regierung der neuen Eignerstrategie für das Landesspital zu. Gestützt auf diese erfolgten Anpassungen in der Organisation und bauliche Sanierungen.

28

Wichtig war die 2015 geschlossene vertikale Kooperation mit dem Kantonsspital Graubünden in Chur. Die „medizinischen Partnerschaften“ des Landesspitals werden in den Geschäftsberichten genannt. Die Vereinbarungen Liechtensteins mit verschiedenen Partnern in der Schweiz und in Österreich sind bezüglich Aufnahme und Behandlung von Liechtensteiner Patienten auf der Website des Kassenverbandes zugänglich.

29

Einer Beteiligung Liechtensteins und einzelner liechtensteinischer Einrichtungen an ausländischen Netzwerken, Stiftungen, Kliniken etc., öffentlich-rechtlicher oder privatrechtlicher Natur, steht aus verfassungsrechtlicher Sicht nichts entgegen. So ist Liechtenstein z.B. seit 1966 Stiftungsträger des Kinderspitals in St. Gallen.

30

2013 wurde eine provisorische Betriebsbewilligung für eine Privatklinik in Bendern erteilt. Sie eröffnete den Betrieb Anfang 2017.

F. Heime und ambulante Hilfsangebote

31

Wichtig für die Versorgung v.a. der betagten Einwohner ist die Stiftung des öffentlichen Rechts „Liechtensteinische Alters- und Krankenhilfe" (LAK). Sie betreibt die vier Alters- und Pflegeheime in Eschen, Schaan, Triesen und Vaduz sowie eine Pflegewohngruppe in Triesenberg (Art. 3 Abs. 2 LAKG). In Balzers werden das Pflegeheim Schlossgarten und die Familienhilfe durch die „Lebenshilfe Balzers“ betrieben. Für alle anderen Gemeinden ist die Familienhilfe Liechtenstein zuständig.

32

Die als Verein organisierte Familienhilfe bietet zu Hause lebenden Personen Unterstützung in Pflege (oft als Spitex bezeichnet), Betreuung und im Haushalt. Überdies betreibt sie die Fachstelle für häusliche Betreuung und Pflege, welche Aufgaben im Zusammenhang mit der Ausschüttung des Betreuungs- und Pflegegeldes übernimmt.

33

Verschiedene weitere privatrechtliche Organisationen erbringen Leistungen zur Aufrechterhaltung und/oder Wiedererlangung der physischen und psychischen Gesundheit, oder sie helfen Menschen bei der Bewältigung ihres Alltags. Es sind dies – ohne Anspruch auf Vollständigkeit: Der 1989 gegründete Verein für betreutes Wohnen (VBW). Er erbringt verschiedene durch die öffentliche Hand (mit-)finanzierte Leistungen in der sozialpsychiatrischen, sozialtherapeutischen und sozialpädagogischen Grundversorgung, sowohl stationär (v.a. mit der therapeutischen Wohngemeinschaft) als auch mobil. Über Leistungsvereinbarungen mit der Regierung und öffentliche Gelder verfügt auch das Heilpädagogische Zentrum (HPZ). Es wird von einer privatrechtlichen Stiftung getragen und führt insbesondere die Sonderpädagogische Tagesschule, Werkstätten und Wohnmöglichkeiten. Der 1994 gegründete Liechtensteiner Seniorenbund ist als Verein konstituiert. Sein Zweck besteht in der Wahrung der Interessen der Senioren sowie in der Unterstützung hilfsbedürftiger Senioren in ausgewählten Bereichen des täglichen Lebens. Er betreibt unter anderem die Informations- und Beratungsstelle Alter (IBA). Ebenfalls als Verein organisiert und beratend tätig ist die 1988 gegründete Krebshilfe Liechtenstein. Seit 2001 begleitet die Hospizbewegung Liechtenstein schwer kranke und sterbende Menschen. Berührungspunkte mit dem Gesundheitswesen finden sich auch beim Liechtensteinischen Roten Kreuz, organisiert es doch unter anderem Blutspendeaktionen sowie die Mütter- und Väterberatung.

34

Die dem Amt für Soziale Dienste angegliederte Kontaktstelle für Selbsthilfegruppen hilft beim Aufbau neuer Gruppen und vermittelt den Kontakt zu bestehenden. Viele von ihnen stehen Personen offen, die unter einer bestimmten Krankheit leiden oder eine solche Person in der Familie haben.

35

Darüber hinaus gibt es v.a. im Bereich der Pflege, Betreuung und Unterstützung im Haushalt private Anbieter. Sie profitieren von dem in Art. 3octies ELG verankerten Betreuungs- und Pflegegeld, das dauernd betreuungs- oder pflegebedürftigen Personen einen Beitrag an die Ausgaben für häusliche Betreuung erstattet.

IV. Unterschiede, Gemeinsamkeiten und Grenzen der Regelungen betreffend Gesundheitswesen, Sozialversicherungen und Sozialhilfe

A. Enge Verbindungen

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Wegen der vom Tier auf den Menschen übertragbaren Krankheiten und der Bedeutung einer ausreichenden, ausgewogenen einwandfreien Ernährung weist die Sorge um die Gesundheit des Menschen eine enge Verbindung zu Tiergesundheit, Landwirtschaftspolitik und Lebensmittelverarbeitung auf. Schon im Sanitätsgesetz von 1874 wurden Landesphysikus und Landestierarzt in einem Atemzug genannt.

37

Wegen ihrer Auswirkungen auf Gesundheit und Wohlbefinden können auch Massnahmen des Umweltschutzes und der Raumplanung (wie die Sicherstellung der Trinkwasserversorgung oder der Schutz von Naherholungsgebieten), der Schutz vor gefährlichen Stoffen, Hygienekontrollen, die Minimierung von Unfallrisiken in Unternehmen und auf der Strasse sowie Angebote für Sport und Erholung zur Gesundheitspolitik in einem weiteren Sinn gezählt werden. Sie gehören aber nicht zum Gesundheitswesen.

38

Seit jeher weisen Gesundheit und sozialer Status einen engen Bezug auf. Wer gesund ist und einer Erwerbstätigkeit nachgehen kann, kommt seltener in finanzielle Not als Kranke und Behinderte. Wer finanziell gut gestellt ist, hat mehr Möglichkeiten, sich gesund zu ernähren, sich zu erholen, Sport zu betreiben oder sich bei Krankheit oder Unfall pflegen zu lassen. Es ist denn auch kein Zufall, dass die Verfassung von 1921 das Gesundheitswesen und die übrigen Aufgaben im sozialen Bereich hintereinander im III. Hauptstück regelt. Art. 18 LV regelt das öffentliche Gesundheitswesen, die Unterstützung der Krankenpflege und die Bekämpfung von Alkoholismus und Arbeitsscheu. Art. 19 LV verpflichtet den Staat dazu, die Arbeitnehmenden von Gewerbe und Industrie vor den typischen Gefahren zu schützen, denen sie ausgesetzt sind. In Art. 25 LV finden sich Antworten auf Fragen, die heute einerseits von der Sozialhilfe, andererseits von Sozialversicherungen und dem Gesundheitswesen beantwortet werden. Art. 26 LV konzentriert sich auf die Sozialversicherung.

B. Grenzen der Pflichten von Art. 18 LV

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Der Auftrag von Art. 18 LV geht nicht so weit, mittels Massnahmen in der Wohnungs- und Beschäftigungspolitik, einem Engagement in der Kultur etc. für optimale Lebensbedingungen und damit für den bestmöglichen Gesundheitszustand jedes einzelnen Einwohners zu sorgen. Art. 18 LV statuiert weder ein soziales Grundrecht noch verschafft er konkrete grundrechtliche Ansprüche, sondern er nennt ein Staatsziel. Folgen also z.B. Grundsatzerklärungen zur Bedeutung einer intakten Naturlandschaft für die Gesundheit von Mensch und Tier keine Massnahmen, werden für sinnvoll erachtete Kliniken nicht errichtet oder private Heime, die dringend benötigte Betreuungsleistungen anbieten, nicht staatlich unterstützt, vermittelt Art. 18 LV keine durchsetzbaren Ansprüche. Ebenso wenig, wenn Leistungen abgebaut werden. Sei es dergestalt, dass öffentliche Institutionen wie das Landesspital bestimmte Angebote nicht mehr weiterführen und Patienten auf private Anbieter oder Institutionen im Ausland ausweichen müssen. Oder sei es, dass medizinische Leistungen oder nicht mehr von der Sozialversicherung bezahlt werden.

40

Angesichts der hier vertretenen Ansicht, dass der Staat nur verpflichtet ist, das öffentliche Gesundheitswesen zu planen, zu steuern und zu kontrollieren, zwingt Art. 18 LV nicht zur Bereitstellung von Infrastruktur und zum Angebot von Dienstleistungen durch die öffentliche Hand.

41

M.E. ist dem Auftrag von Art. 18 LV Genüge getan, wenn der Staat durch den Abschluss von Vereinbarungen mit Nachbarstaaten oder Einrichtungen gewährleistet, dass alle Einwohner Zugang zu den notwendigen Leistungen haben. Ebenso, wenn er per Gesetz dafür sorgt, dass Private die Leistungen anbieten und ihre Bezahlung (z.B. dank einer Versicherung) allen Menschen möglich ist. Es ganz dem Markt zu überlassen, welche Gesundheitsdienstleistungen der Bevölkerung zugänglich sind, würde dem in Art. 18 LV statuierten Auftrag, für das öffentliche Gesundheitswesen zu „sorgen“ nicht gerecht.

42

Wenn der Staat bei einer drohenden Gefahr (z.B. Epidemie oder Chemieunfall) nicht aktiv wird oder bei Schädigungen durch mangelhaft ausgebildetes oder unsorgfältig arbeitendes medizinisches Personal und gegenüber zu schlecht ausgestatteten Institutionen nicht eingreift, kann eine Verletzung der Verfassung vorliegen. In diesen Fällen sind allerdings die Grundrechte Recht auf Leben (Art. 27ter LV) und Menschenwürde (Art. 27bis LV) einschlägig, nicht Art. 18 LV. Aus dem ungeschriebenen Grundrecht auf ein Existenzminimum kann überdies ein Anspruch auf Hilfe in einer akuten Notlage abgeleitet werden.

V. Charakteristika des Gesundheitswesens

A. Grosse finanzielle Bedeutung des Gesundheitswesens

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Die öffentlichen Ausgaben sind im Bereich des Gesundheitswesens hoch. Die Kostenentwicklung hat einen grossen Einfluss auf die Landesrechnung. An der Veröffentlichung entsprechender Daten besteht deshalb ein öffentliches Interesse. Nur in Kenntnis der Fakten kann eine qualitativ hochstehende, gleichzeitig aber auch finanzierbare Gesundheitsversorgung erreicht werden.

44

Das Gesundheitswesen ist ein wichtiger Arbeitgeber. 2007 gab die Regierung zwei Studien über seine ökonomischen Aspekte in Auftrag. Dabei interessierte vor allem die Wertschöpfung durch Gesundheitsdienstleistungen ausserhalb der OKP. Demgegenüber beschränkte sich die umfassende „Gesamtschau und Weiterentwicklung des liechtensteinischen Gesundheitswesens“ (BuA Nr. 51/2010) auf die medizinische Versorgung im Bereich der OKP. Die finanziellen Aspekte der Krankenversicherung werden in der jährlichen Krankenkassenstatistik erörtert.

B. Nebeneinander von Land und Gemeinden

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Besondere Rechte und Pflichten der Gemeinden ergeben sich aus Art. 25 LV. Die Gemeinden sind gestützt auf Art. 27 SHG verpflichtet, die Hälfte der Kosten der stationären Betreuung von Hilfsbedürftigen und der Betriebsdefizite für die von der öffentlichen Hand geführten Alters- und Pflegeheime zu tragen, und zwar im Verhältnis der Anzahl ihrer Einwohner. Die andere Hälfte übernimmt das Land.

46

Art. 18 LV gewährt den Gemeinden keine Rechte und auferlegt ihnen auch keine Pflichten. Dies schliesst nicht aus, dass einzelne Gesetze den Gemeinden Freiräume für eine autonome Regelung lassen oder ihnen wie das Gesundheitsgesetz Aufgaben zuweisen (Art. 53 GesG).

47

Abschliessend vom Land geregelt sind die Voraussetzungen für die Zulassung zum Arzt- und den übrigen Gesundheitsberufen. Hingegen dürfen Gemeinden zum Beispiel durch Vorkehren baulicher Art versuchen, Leistungserbringer zur Ansiedlung zu motivieren oder sich stärker in das Verfahren der OKP-Zulassung für Hausärzte einzubringen.

C. Asymmetrisches Verhältnis zwischen Patient und Leistungserbringer

48

Das Verhältnis zwischen Patient und Arzt (und anderen Personen des Gesundheitswesens) zeichnet sich dadurch aus, dass sich Patienten dann in Behandlung begeben, wenn sie wegen eines Leidens auf dringende Unterstützung angewiesen sind.

49

Auch wegen des Fachwissens ist die Beziehung zwischen Arzt und Patient asymmetrisch. Dass verschiedene Informationen über medizinische Themen (im Internet etc.) frei zugänglich, aber nur selten für Laien verständlich sind, erleichtert die Behandlung nicht automatisch.

D. Gegensatz verschiedener Interessen

50

Im Gesundheitswesen stehen sich verschiedene Interessen gegenüber. Die in BuA Nr. 51/2010 vorgenommene Gesamtschau der OKP unterscheidet Versicherte/Patienten, Leistungserbringer, Krankenkassen, Politik/Staat. Am schwierigsten zu organisieren sind die Interessen der Bevölkerung, die mittels Steuern und Beiträgen an die Sozialversicherungen einen grossen Teil der Kosten begleicht, aber nur gelegentlich von Leistungen profitiert, dann aber meist möglichst rasch und lange die bestmögliche Behandlung wünscht.

51

Art. 36 GesG sieht für die Angehörigen der im Gesetz geregelten Berufe Vereinigungen gemäss Vereinsrecht ohne öffentlich-rechtliche Befugnisse vor. Per Gesetz können ihnen „bestimmte Geschäfte zur selbstständigen Erledigung übertragen werden“. Die Vereine sind in einem Dachverband zusammengeschlossen. Viele sind überdies Mitglied im entsprechenden schweizerischen Fachverband.

52

Gemäss Art. 38 Abs. 1 Ärztegesetz gehören sämtliche Ärzte der Ärztekammer an. Es handelt sich bei dieser Standesorganisation gemäss Art. 38 Abs. 2 Ärztegesetz um eine Körperschaft des öffentlichen Rechts. Sie hat deshalb keine Beschwerdelegitimation, wenn sie von einem Entscheid nicht wie ein Privater betroffen ist. Neben der Aufgabe, die „gemeinsamen beruflichen und wirtschaftlichen Belange der Ärzte wahrzunehmen und zu fördern sowie (…) für die Wahrung des ärztlichen Berufsansehens und der ärztlichen Berufspflichten zu sorgen“ (Art. 39 Abs. 1 Ärztegesetz), überträgt ihr das Gesetz weitere Aufgaben. Von Bedeutung ist z.B. der Abschluss von Tarifverträgen mit den Trägern der Sozialversicherungen (Art. 39 Abs. 2 lit. h Ärztegesetz).

53

Wegen der vielfach gegenläufigen Interessen der Akteure bedeutet „für das öffentliche Gesundheitswesen zu sorgen“, dass die staatlichen Organe den Interessen derjenigen Personen besondere Beachtung zu schenken haben, die besonders verletzlich sind oder ihre Anliegen nicht selber vorbringen können. Es entspricht dem Auftrag von Art. 18 LV, mittels beratender Gremien, welche die Anliegen verschiedener Personengruppen kennen, und über Interessenverbände Meinungen und Erfahrungen einzuholen. Ebenso dient es der Sorge für das Gesundheitswesen, Verbände und Informationsstellen sowie Anlässe, welche Informationen zu gesundheitsrelevanten Themen vermitteln, mit öffentlichen Geldern zu unterstützen. In welchem Umfang dies zu geschehen hat, gibt die Verfassung nicht vor.

VI. Pflicht zur Sorge für das öffentliche Gesundheitswesen

A. Der Begriff „Gesundheitswesen“

54

Das Gesundheitswesen erstreckt sich über viel mehr Bereiche als die, welche – wenn es um den Schutz öffentlicher Güter vor Gefahren geht – unter den Begriff der „öffentlichen Gesundheit“ subsumiert werden.

55

Zum Gesundheitswesen gehören staatliche Massnahmen und Aktivitäten von Privaten. Jedermann soll mit ärztlichen und pflegerischen Leistungen sowie Betreuung, mit Medikamenten, Hilfsmitteln und Informationen versorgt werden, wenn er wegen einer vorübergehenden oder bleibenden physischen und/oder psychischen Beeinträchtigung auf Hilfe angewiesen ist. Zudem sollen künftige gesundheitliche Belastungen vermieden oder zumindest hinausgezögert werden. Somit gehören insbesondere auch Hilfsmittel und Hilfeleistungen, die den Alltag von behinderten, chronisch kranken oder betagten Menschen erleichtern, zum Gesundheitswesen. Wichtig sind auch Präventionsmassnahmen, helfen sie doch, Leid zu verringern und Kosten zu sparen.

56

Vielfältig sind auch die Institutionen, die zum Gesundheitswesen gezählt werden können: Spitäler, Ambulatorien, Arztpraxen, ärztlicher Notfalldienst, Rettungsdienst, Apotheken, Unternehmen der Medizinaltechnik, Einrichtungen, die sich der medizinischen Forschung und/oder Ausbildung von Medizinalpersonen widmen, etc.

57

Die Ursachen der Beeinträchtigung, die das Aufsuchen dieser Institutionen oder den Bezug von ihren Leistungen nötig machen, sind vielfältiger Natur. Insbesondere können Krankheit, Unfall, Schwangerschaft und Niederkunft, Behinderung oder Altersgebrechen den Bedarf nach Unterstützung auslösen.

58

Der Begriff „Gesundheitswesen“ meint somit die Gesamtheit von Personen, Institutionen, Gegenständen und Aktivitäten, die in ein sinnvolles Verhältnis zueinander und vor allem zu den Personen, die ein Bedürfnis nach professionell erbrachten Leistungen haben, gebracht werden müssen. Die Endung „-wesen“ wird in der Verfassung auch für andere Bereiche verwendet, in denen der Staat eine Ordnung errichten muss.

B. Kein klagbarer Anspruch auf kostenlose Behandlung

59

Art. 18 LV garantiert, wie in Kapitel IV.B ausgeführt, nicht grundrechtlich geschützte Ansprüche, sondern formuliert ein Staatsziel. Dass der Staat für das öffentliche Gesundheitswesen sorgt, meint nicht, dass alle Leistungen kostenlos angeboten werden müssen. Dies kann nicht zuletzt aus Art. 16 Abs. 3 LV geschlossen werden: Art. 15, Art. 16 und Art. 17 LV übertragen dem Staat Aufgaben im Bereich der Erziehung und Bildung. In Art. 16 Abs. 3 LV wird ausdrücklich festgehalten, welche Leistungen kostenlos erbracht werden müssen. Entsprechend müsste auch Art. 18 LV sagen, welche Leistungen des Gesundheitswesens kostenlos zur Verfügung stehen.

60

Überdies zeigt die konsequente Wortwahl der Verfassung (mit der Unterscheidung zwischen „sorgen“ und „unterstützen“), dass es im ersten Satzteil von Art. 18 LV nicht um eine finanzielle Verpflichtung des Staates geht. Erst bei der Wendung „Unterstützung der Krankenpflege“ kommt dieser Aspekt ins Spiel.

61

„Für das öffentliche Gesundheitswesen sorgen“ meint darum, dass der Staat dazu verpflichtet ist, sich für eine zielgerichtete, in den einzelnen Elementen aufeinander abgestimmte Organisation des Gesundheitswesens einzusetzen. Die Pflicht, entsprechende Regelungen zu treffen, erstreckt sich nicht nur auf die von öffentlicher Seite angebotenen und/oder finanzierten Leistungen, sondern auf alle Akteure.

62

Art. 12 UNO-Pakt I garantiert keine klar umrissenen einklagbaren Rechte. Er enthält jedoch insofern eine finanzielle Komponente, als die Gesundheitsdienste jedermann zugänglich sein müssen (Art. 12 Abs. 2 lit. d UNO-Pakt I). Im Völkerrecht wird Wert auf einen diskriminierungsfrei ausgestalteten Zugang zum Gesundheitswesen gelegt. Er umfasst die Verpflichtung, auch für unbemittelte Personen, unabhängig von ihrem Aufenthaltsrecht, für ein Minimum an medizinischen und sonstigen Leistungen zu sorgen. Art. 12 UNO-Pakt I macht aber keine präzisen Vorgaben, welche Leistungen in welcher Situation wie lange kostenlos zur Verfügung gestellt werden müssen, weil sie unabdingbar sind. Der Anspruch auf Gleichbehandlung ergibt sich in Liechtenstein aus dem in Art. 31 LV verankerten Anspruch auf Gleichbehandlung.

C. Pflicht zur Planung

63

Die Versorgungsplanung gehört zwingend zu den von der öffentlichen Hand zu erbringenden Aufgaben. Damit sie die Entwicklung steuern kann, muss sie wissen, welche Behandlungen wirksam sind, welche Leistungen voraussichtlich nachgefragt werden, welche Behandlungsengpässe entstehen könnten, wo Fehlentwicklungen z.B. durch Prävention und bessere Information vermieden werden können oder wo grosse finanzielle Belastungen von Individuen oder Institutionen drohen. Planung ist zwingend eine staatliche Aufgabe. Private können im Auftrag des Staates einzelne Aufgaben übernehmen und z.B. Daten erheben und Strategien ausarbeiten, aber nicht für die Gesamtschau und das Setzen von Prioritäten verantwortlich zeichnen.

64

Es ist zulässig, dass private Anbieter neue Bedürfnisse erkennen und entsprechende Ausbildungen für Medizinalpersonen anbieten oder neuartige Angebote für Kranke und Betagte bewerben. Es bedarf jedoch der politischen Entscheidfindung, wenn die Prioritäten in der Ausgestaltung der Sozialversicherung und im Leistungsangebot öffentlich (mit-)finanzierter Institutionen anders gesetzt werden, bisher mit öffentlicher Hilfe erbrachte Leistungen nicht mehr unterstützt oder private Angebote neu von der öffentlichen Hand subventioniert werden sollen.

D. Pflicht zur Steuerung

65

Planung und Steuerung können nahtlos ineinander gehen. Das Gesundheitswesen zeichnet sich wegen des gesetzlich umschriebenen Leistungsumfanges der obligatorischen Krankenversicherung und den staatlichen Einrichtungen (Landesspital, LAK etc.) durch eine hohe Regulierungsdichte aus. Es ist deshalb unerlässlich, dass die verfassungsrechtlichen Prinzipien (insbesondere das Legalitätsprinzip und das Gebot der Rechtsgleichheit) und die Vorgaben des EWR-Rechts bei allen lenkenden Massnahmen beachtet werden.

66

Weil die Ressourcen des Staates begrenzt sind, müssen sie effizient eingesetzt werden. Politik und Verwaltung müssen Prioritäten setzen und angesichts der technischen Entwicklung und neuer Bedürfnisse der Bevölkerung immer wieder prüfen, welche Leistungen der Staat erbringt respektive (mit-)finanziert und welche nicht. Die Sorge für die Gesundheit der Bevölkerung ist nur eine unter vielen wichtigen Aufgaben des Staates. Das Leben von kranken und verunfallten Menschen zu verlängern sowie die Lebensqualität von Kranken, Verunfallten, Behinderten und Betagten zu verbessern, ist nicht a priori höher einzustufen als der Schutz der natürlichen Lebensgrundlagen, die Sorge für das Bildungswesen und eine leistungsfähige Infrastruktur, um nur einige andere wichtige Staatsaufgaben zu nennen.

E. Pflicht zur Kontrolle

67

Zum Entscheid, welche Leistungen staatlich erbracht oder (mit-)finanziert werden, gehört es auch festzulegen, in welchem Umfang sie überprüft werden sollen. Kontrolle ist eine unumgängliche staatliche Aufgabe. Nicht jede Kontrolle muss durch staatliche Organe vorgenommen werden. Wohl aber ist von staatlicher Seite festzulegen, welche Ziele erreicht werden müssen und gestützt auf welche Parameter dies beurteilt werden soll. Die bei der Kontrolle gewonnenen Erkenntnisse müssen wiederum in die Planung und Steuerung einfliessen.

68

Eine staatliche Aufsicht kann zum Schutz von öffentlichen Gütern (wie die öffentliche Gesundheit) auch dort notwendig sein, wo die öffentliche Hand finanziell nicht beteiligt ist. Gerade bezüglich Handlungen und Substanzen, welche auf den Körper und Psyche einwirken sollen, ist zu gewährleisten, dass Hilfsbedürftige sowie Personen, die vorübergehend (z.B. wegen Bewusstlosigkeit) oder dauernd (z.B. wegen starker intellektueller Beeinträchtigung) nicht in der Lage sind, ihre Interessen wahrzunehmen, keine Nachteile erleiden. Die notwendigen Vorkehren zu treffen (z.B. bei der Zulassung von Heilmitteln, der Unterbringung von Personen wegen Selbst- oder Fremdgefährdung oder durch die Möglichkeit, eine Patientenverfügung zu errichten) und den Rahmen für die entsprechenden Tätigkeiten (z.B. mittels Bewilligungs- oder Rechenschaftspflichten) vorzugeben, darf nicht an Private delegiert werden.

VII. Die Unterstützung der Krankenpflege

69

Art. 18 LV unterscheidet zwischen „öffentlichem Gesundheitswesen“ und „Krankenpflege“. Das heisst nicht, dass der Staat nicht auch für die Krankenpflege zu sorgen hat. Sie ist als Teil des Gesundheitswesens auch Gegenstand von Planung, Steuerung und Kontrolle. Dazu gesellt sich der Auftrag, sie besonders zu fördern.

A. Der Begriff „Unterstützung“

70

Indem Art. 18 LV – wie Art. 26 LV – das Verb „unterstützt“ verwendet, zeigt er, dass das Land zumindest eine minimale Unterstützung erbringen muss. Sie hat nicht zwingend in finanzieller Form zu erfolgen. Eine unterstützende Wirkung haben z.B. auch das Bereitstellen von Daten für die Forschung über Pflege und Betreuung, Stipendien oder das Vermitteln von Beratern.

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Entscheidet sich das Land, die Krankenpflege finanziell zu fördern, stehen ihm verschiedene Möglichkeiten offen. Denkbar ist z.B. die Übernahme von Weiterbildungskosten oder die Besoldung von Pflegefachpersonen, insbesondere wenn es den Menschen, die solcher Dienstleistungen bedürfen, nicht möglich wäre, die Leistungserbringer zu bezahlen und sie folglich auf Hilfe verzichten würden. Ein anderer Ansatz besteht darin, den Pflegebedürftigen respektive ihren Familien Mittel zukommen zu lassen, sei es unmittelbar oder mittels Versicherung, wobei die staatliche Leistung auch lediglich darin bestehen kann, die Versicherung zu implementieren und so für den Ausgleich innerhalb des Versichertenkollektivs zu sorgen. Dass sich die verschiedenen Ansätze verknüpfen lassen, versteht sich von selbst. Ein Verstoss gegen Art. 18 LV läge nur dann vor, wenn das Land auf jegliche Massnahme verzichten würde.

B. Der Begriff „Krankenpflege“

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Weil schon vor dem Ersten Weltkrieg ein privater Krankenpflegeverein gegründet worden war, dessen Pflegerinnen Kranken und Wöchnerinnen zu Hause beistanden, ist davon auszugehen, dass mit „Krankenpflege“ nicht die Pflege in Spitälern und Heimen gemeint ist, sondern die Versorgung zu Hause. Ob es sich bei den Leistungen um solche der Pflege in einem engeren Sinn handelt oder hauswirtschaftliche Leistungen im Vordergrund stehen, spielt keine Rolle. Werden Personen, die nicht für sich selber sorgen können, mit Nahrung, frischen Kleidern etc. eingedeckt und Kinder oder andere von ihnen abhängige Angehörige versorgt, fördert dies die Erholung und damit die Genesung der Betroffenen ebenfalls.

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Die Verfassung verpflichtet das Land, Unterstützungsleistungen zu erbringen, lässt dabei jedoch dem Gesetzgeber die Wahl, welche Leistungen er fördern will, welche Zielgruppe von Hilfsbedürftigen er vor Augen hat, ob er die notwendigen Fachkräfte selber schulen möchte, mit privaten Anbietern zusammenarbeitet, den Nachfragern Möglichkeiten bereitstellt, Leistungen abzurufen etc. Klar ist hingegen, dass der Verfassungsgeber davon ausgeht, dass entsprechende Leistungen (auch) von privater Seite angeboten werden und es demnach nicht Aufgabe des Landes ist, flächendeckend umfassende Leistungen zu implementieren. Den Verfassungsauftrag würde das Land dann nicht erfüllen, wenn es nur für einzelne Leistungen, die nur wenige Personen nachfragen, die überdies nicht besonders belastet sind durch ihre Beeinträchtigungen, Unterstützung anböte oder wenn es alle Unterstützungsmassnahmen streichen würde.

C. Unterschied zwischen Pflege und Betreuung

74

Das Gesetz grenzt die Pflege von der Betreuung ab, ohne sie zu definieren. Unter Betreuung sind landläufig haushaltsnahe Dienstleistungen zu verstehen inklusive Körperpflege, Hilfe beim An- und Ausziehen, Aufstehen und beim Gang zur Toilette. Es finden jedoch keine unmittelbaren Eingriffe in den Körper wie Spritzensetzen oder Auswahl und Verabreichen der Medikamente statt.

75

In Liechtenstein ist die Betreuung wie in der Schweiz nicht durch das KVG erfasst. Der Aufwand für Betreuungsleistungen wird bei den zu Hause lebenden hilfsbedürftigen Menschen bis zu einem gewissen Umfang durch das Betreuungs- und Pflegegeld abgedeckt. Überdies gibt es die Hilflosenentschädigung (siehe Art. 3bis ELG) und haben Bezüger von AHV/IV unter bestimmten Voraussetzungen (siehe Art. 1 ff. ELG) Anspruch auf Ergänzungsleistungen. Es muss im konkreten Fall abgeklärt werden, wer einen Anspruch auf welche Leistungen hat und wie sie zusammenwirken. Unbestritten ist, dass die Kosten vieler Handreichungen, auf die in ihrer Mobilität eingeschränkte Menschen angewiesen sind, nicht von den Sozialversicherungen übernommen werden.

76

Wenn wegen des wachsenden Anteils an hochbetagten Menschen über die Einführung einer Pflegeversicherung diskutiert wird, muss gesagt werden, ob es um die Finanzierung von pflegerischen Leistungen geht oder ob auch die Betreuung einbezogen werden soll. Bis jetzt hat der liechtensteinische Gesetzgeber die Einführung einer Pflegeversicherung nicht für vordringlich erachtet, obwohl Einigkeit herrscht, dass viele alte Menschen beim Eintritt von Pflegebedürftigkeit finanziell überfordert sind. Die starke Nachfrage nach Ergänzungsleistungen wird mit Sorge betrachtet.

VII. Bedarfsplanung und Tarifverträge

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Wie VGH 2010/70, Erw. 5, ausführte, ist „der Bereich der Sozialversicherung und damit auch die obligatorische Krankenversicherung der Wirtschaftsfreiheit durch öffentlich-rechtliche Regelungen weitgehend entzogen“. Dies versteht sich in Liechtenstein mit dem immerhin 33 Mio. Fr. umfassenden Staatsbeitrag an die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Art. 24a KVG) und der Prämienverbilligung für einkommensschwache Versicherte (Art. 24b KVG) gut. Zudem gewährt die Wirtschaftsfreiheit – wie VGH 2010/70, Erw. 5, in Erinnerung rief – „keinen Anspruch auf staatliche Förderung von Betrieben, weswegen diese keinen Anspruch darauf haben, in beliebiger Höhe Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenversicherung zu generieren“.

A. Bedarfsplanung

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Ambulante Leistungen zulasten der OKP darf nur erbringen, wer zur Krankenversicherung zugelassen ist (Art. 16a Abs. 2 und Abs. 3 KVG) und sich verpflichtet hat, die Tarifbestimmungen zu beachten (Art. 16d Abs. 1 KVG).

79

Wie viele Ärzte welcher Fachrichtung zugelassen werden, ergibt sich nicht aus Art. 18 LV, sondern aus der Bedarfsplanung. Sie wird von der Liechtensteinischen Ärztekammer und dem Kassenverband gemeinsam erstellt (Art. 16b Abs. 1 KVG) und von der Regierung genehmigt (Art. 16b Abs. 3 KVG). Die Bedarfsplanung soll sicherstellen, „dass einerseits eine ausreichende Versorgung der Versicherten gewährleistet ist und ihnen eine angemessene Auswahl an Grundversorgern und Spezialärzten zur Verfügung steht und andererseits eine Überversorgung vermieden wird“ (Art. 16b Abs. 1 lit. a KVG). Wer die in der Planung vorgesehenen Stellen (die so genannten Bedarfsstellen) erhält, bestimmen Ärztekammer und Kassenverband gemeinsam gestützt auf die Reihungskriterien (Art. 16b Abs. 6 KVG). Seit der Revision vom 1. Oktober 2015 verlangt das Gesetz, dass der Umfang und die Art der Tätigkeit der Ärzte mit Bedarfsstelle klarer geregelt werden. Überdies erfolgt eine Überwachung von Art und Umfang der Leistungserbringung (Art. 16d Abs. 6 KVG). Der Kassenverband nimmt zusätzlich eine Wirtschaftlichkeitsprüfung vor (Art. 19 Abs. 2b KVG), seit der Revision vom 1. Oktober 2015 wieder eng angelehnt an die Schweizer Praxis. Dies bedeutet, dass keine „Vollüberprüfung sämtlicher Rechnungen und Patientendossiers“ notwendig ist. Die Verträge über die Zulassung zur OKP können von den Leistungserbringern jederzeit ohne Angabe von Gründen und vom Kassenverband beim Vorliegen wichtiger Gründe gekündigt werden (Art. 19c KVG).

80

Die Regierung kann auch für andere Leistungserbringer eine Bedarfsplanung einführen, wobei sie sich an den für die Ärzte geltenden Regeln orientiert (Art. 16b Abs. 7 KVG). Aktuell ist dies für Psychotherapeuten und Chiropraktoren der Fall.

B. Tarifverträge

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Für die in der OKP erbrachten Leistungen erstellen die Leistungserbringer ihre Rechnungen nach Tarifen und Preisen (Art. 16c Abs. 1 KVG). Die Tarifverträge werden zwischen dem Kassenverband und den Verbänden der Leistungserbringer vereinbart (Art. 16c Abs. 1 KVG). Für die ärztlichen Leistungen in der OKP gilt seit der Revision vom 1. Oktober 2015 der so genannte Tarmed, ohne dass er namentlich im Gesetz erwähnt wird: Es wird dort auf die „gesamtschweizerische Tarifstruktur“ verwiesen.

82

Finden sich im Inland keine Leistungserbringer, kann der Kassenverband im Einvernehmen mit dem liechtensteinischen Berufsverband mit Leistungserbringern im Ausland einen Tarifvertrag abschliessen (Art. 16d Abs. 4 KVG).

IX. Private Gesundheitsanbieter

83

Grundsätzlich können sich alle Personen, die einen medizinischen oder pflegerischen Beruf ausüben, Medikamente oder Hilfsmittel herstellen, Einrichtungen für Kranke oder Behinderte betreiben, oder in anderer Art und Weise eine auf Erwerb gerichtete Tätigkeit im Bereich des Gesundheitswesens ausüben, auf die in Art. 36 LV verankerte Handels- und Gewerbefreiheit berufen. Wie StGH 2006/44 ausführt, auferlegt sich der StGH jedoch Zurückhaltung bei der Beurteilung von Einschränkungen. Noch nicht im Detail geklärt ist überdies, inwieweit sich Ärzte für die im Bereich der OKP erbrachten Leistungen auf die Wirtschaftsfreiheit stützen können. Sicher ist, dass die Wirtschaftsfreiheit dem einzelnen Arzt keinen Anspruch darauf gibt, „in beliebiger Höhe Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenversicherung zu generieren.“

84

StGH 2004/14, Erw. 6, brachte die einander gegenüberstehenden Interessen gut zum Ausdruck: „Dabei ist zu beachten, dass die Handels- und Gewerbefreiheit (…) durch das Versicherungsobligatorium und das Leistungsobligatorium schon weitgehend eingeschränkt ist. Auf der einen Seite steht die Gesundheit der Bevölkerung und deren Sicherung zu finanziell verkraftbaren Mitteln, auf der anderen Seite die freiheitliche Regelung der medizinischen Berufe aufgrund der Handels- und Gewerbefreiheit. Aufgabe in erster Linie des Gesetzgebers ist es, beide Rechtsgüter möglichst zur Entfaltung zu bringen. Die vollständige Aufhebung der Handels- und Gewerbefreiheit gewinnstrebiger Privatspitäler stellt unter diesem Aspekt kein unerlässliches Mittel dar, eine sozialverträgliche Grundversorgung (….) sicherzustellen.“

85

Bezüglich Substanzen, Gegenständen und Handlungen, die Wirkungen im Körper entfalten oder auf die Psyche einwirken (sollen), bestehen viele Einschränkungen. Einerseits werden sie mit dem öffentlichen Interesse am Schutz der Gesundheit begründet. Andererseits erfolgen sie wie ausgeführt wegen des Interesses an einem verantwortungsbewussten Umgang mit den beschränkten öffentlichen Mitteln. Sie finden sich besonders dort, wo Leistungen in öffentlichen Institutionen erbracht werden oder durch öffentliche Mittel (mit-)finanziert werden. Der Gesetzgeber darf, die Verhältnismässigkeit vorausgesetzt, private Aktivitäten einschränken, wenn ein genügend starkes öffentliches Interessen wie der Schutz der Patienten gegeben ist. Bei drohender Gefahr wie z.B. einer Pandemie sind einschneidende Massnahmen gegenüber Medizinalpersonen (Herbeiziehung zur Hilfeleistung) und Kranken (Quarantäne), aber auch gegenüber Gesunden (Reiseverbote oder Gesundheitskontrollen) zulässig, bei Dringlichkeit auch ohne gesetzliche Grundlage.

86

Art. 18 LV äussert sich – abgesehen davon, dass er im Bereich der Krankenpflege Leistungen durch Private voraussetzt – nicht zu den privaten Gesundheitsanbietern. Er gibt deshalb z.B. nicht vor, wer zur Ausübung des Arztberufes berechtigt ist, wie weit die Auflagen für Privatkliniken gehen dürfen und ob in der Grundversicherung die freie Arztwahl gilt. Diese Entscheide hat der Gesetzgeber unter Respektierung der von der Verfassung vorgegebenen Grundrechte und Grundsätze (insbesondere Erfordernis des öffentlichen Interesses, Respektierung der Verhältnismässigkeit und der Rechtsgleichheit) und der völkerrechtlichen Vorgaben zu treffen.

X. Trinker und Arbeitsscheue

87

Art. 18 LV verpflichtet den Gesetzgeber „zur Bekämpfung der Trunksucht“ sowie zur „Besserung von Trinkern und arbeitsscheuen Personen“. Angesichts dessen, dass die „Versorgung von Waisen, Geisteskranken, Unheilbaren und Altersschwachen“ 1921 in Art. 25 LV als Sache der Gemeinden bezeichnet wird, erscheint es sinnvoll, dass für den Umgang mit Alkoholkranken – also für eine Aufgabe mit einem Bezug zum Armenwesen – die Kompetenzen geregelt werden. Indem das Land „auf gesetzlichem Weg“ aktiv werden muss, wird sichergestellt, dass entsprechende Massnahmen öffentlich verhandelt werden und sich die Gemeinden in die Diskussion einbringen können, ohne allein für die Bekämpfung der negativen Folgen des Alkoholismus verantwortlich zu sein.

88

Seit längerer Zeit ist unbestritten, dass die Behandlung der Abhängigkeit von Alkohol und anderen Substanzen (z.B. Betäubungsmittel, Medikamente) oder von Verhaltensweisen (z.B. Spielsucht) in die Hände von Fachleuten gehört. Insofern kommt der besonderen Erwähnung in Art. 18 LV heute bloss noch die Bedeutung zu, zu garantieren, dass sich der Gesetzgeber seiner Pflicht, Grundlagen für Massnahmen zu treffen, nicht plötzlich entzieht. Süchtige müssen an Personen und/oder Institutionen gelangen können, die sie bei der Bekämpfung ihrer Sucht unterstützen. Einen Anspruch auf einen sofort verfügbaren Behandlungsplatz, auf eine Therapie in einer inländischen Einrichtung oder auf eine kostenlose Behandlung garantiert ihnen die Verfassung nicht.

89

Art. 18 LV verpflichtet nicht zu einer Politik der völligen Abstinenz, spricht er doch lediglich von der Bekämpfung der Sucht, nicht von einem Alkoholverbot (für ehemalige Süchtige oder gar für die ganze Bevölkerung). Wie der Gesetzgeber den Auftrag, die Sucht zu bekämpfen angeht (z.B. Hilfe an Süchtige, die abstinent werden wollen, Einschränkung von Verkauf und Ausschank von Alkohol, Präventionskampagnen), ist sein Entscheid. Gemäss dem Wortlaut von Art. 18 LV hat er jedoch die Pflicht, auch den Fall zu regeln, dass sich Süchtige nicht freiwillig mit ihrem Verhalten auseinandersetzen.

90

Dasselbe gilt für Personen, welche die Verfassung als „arbeitsscheu“ bezeichnet. Gemäss dem Wortlaut sind auch für sie Gesetzesbestimmungen zu erlassen, die sie ein anderes Verhalten an den Tag legen lassen. Das in Art. 18 LV erwähnte Ziel der Besserung kann jedoch nicht unmittelbar als Grundlage herhalten für Massnahmen. Die Pflicht, eine Ausbildung zu absolvieren, an Integrationsprogrammen oder sonstigen Veranstaltungen für Arbeitslose teilzunehmen und andere Pflichten, welche in die Gestaltung des Alltages und in den Entscheid über die persönliche Lebensführung eingreifen, bedürfen als Eingriffe in die persönliche Freiheit von Art. 32 LV und/oder in die Handels- und Gewerbefreiheit von Art. 36 LV einer ausdrücklichen gesetzlichen Grundlage, müssen im öffentlichen Interesse liegen und verhältnismässig sein. Indem Art. 18 LV die Besserung von arbeitsscheuen Personen zum Ziel erklärt, statuiert er ein öffentliches Interesse an entsprechenden Massnahmen.

91

Die Verfassung sagt nicht, was sie unter „arbeitsscheu“ versteht. Sicher ist, dass Arbeitslosigkeit nicht mit Arbeitsscheu gleichgesetzt werden kann. Nach dem Ersten Weltkrieg war die wirtschaftliche Situation in Liechtenstein sehr schwierig. Aus diesem Grund nennt Art. 20 Abs. 3 LV die Erschliessung neuer Verdienstquellen als Ziel, ohne Personen ohne Arbeit einem Vorwurf auszusetzen. Art. 18 LV nimmt demgegenüber ein Unwerturteil vor. Da Trinker und Arbeitsscheue gleich behandelt werden, könnte die drohende Verwahrlosung den Verfassungsgebers motiviert haben. Eine Pflicht, gesetzliche Grundlagen dafür zu schaffen, dass Alkoholkranke oder Personen, die keiner Erwerbstätigkeit nachgehen wollen, sanktioniert werden können, findet sich nicht in Art. 18 LV. Der Verfassungsartikel verpflichtet lediglich dazu, per Gesetz die Bekämpfung der Sucht und die Besserung von Süchtigen und Arbeitsscheuen anzustreben. Dies kann der Gesetzgeber z.B. auch mittels Anreizen.

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Hervorzuheben ist, dass die liechtensteinische Verfassung mit der Bezugnahme auf moralisch korrektes Verhalten bereits im Zeitpunkt ihres Erlasses eine Ausnahme darstellte.

XI. Verpflichtungen aus Völkerrecht

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Das Gesundheitswesen ist stark vom Völkerrecht (insbesondere vom EWR-Recht) geprägt, vor allem was Herstellung und Verkehr von Medikamenten, Anbieten von medizinischen Leistungen über Staatsgrenzen hinweg, Anerkennung ausländischer Ausbildungsabschlüsse und Leistungen der Sozialversicherung für Personen, die im Laufe ihres Lebens in verschiedenen Staaten arbeiten und/oder wohnen, angeht. Diese Themen beschlagen die durch das EWR-Abkommen garantierten Grundfreiheiten sowie seine Vorgaben zum Wettbewerbsrecht. Zusätzlich enthält das Gesundheitsrecht verschiedene menschenrechtlich relevante Aspekte.

A. Normen von UNO und Europarat

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Obwohl Liechtenstein als UNO-Mitglied der UN-Sonderorganisation WHO (Weltgesundheitsorganisation) beitreten darf, ist es bis heute nicht Mitglied. Das heisst aber nicht, dass Liechtenstein die Werte und Ziele der WHO nicht teilt.

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Mit der Unterzeichnung von völkerrechtlichen Übereinkommen hat sich Liechtenstein verpflichtet, für die Gesundheit seiner Einwohner zu sorgen. Wegweisend für die staatlichen Organe sind insbesondere Art. 25 Allgemeine Menschenrechtserklärung und die von der UNO-Generalversammlung am 11. Dezember 1969 verabschiedete Erklärung über Fortschritt und Entwicklung auf sozialem Gebiet. Aus beiden können Individuen keine Rechtsansprüche ableiten. Weitere Normen zur physischen und psychischen Gesundheit finden sich insbesondere in Art. 12 UNO-Pakt I. Er verpflichtet die Vertragsstaaten, „das Recht eines jeden auf das für ihn erreichbare Höchstmass an körperlicher und geistiger Gesundheit“ anzuerkennen, und Art. 7 UNO-Pakt II verbietet medizinische Versuche ohne Zustimmung des Betroffenen. Überdies enthalten verschiedene von Liechtenstein ratifizierte UN-Übereinkommen zum Schutz bestimmter Bevölkerungsgruppen Vorgaben zur Ausgestaltung der sozialen Sicherheit.

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Die revidierte Europäische Sozialcharta vom 3. Mai 1996, die ein Recht auf Schutz der Gesundheit vorsieht, hat Liechtenstein nicht ratifiziert. Die übrigen Aktivitäten des Europarates erstrecken sich v.a. auf den Umgang mit Heilmitteln, Blut und menschlichen Organen sowie auf die Biomedizin. Liechtenstein hat mehrere Übereinkommen unterzeichnet oder ist über den Zollvertrag mit der Schweiz an sie gebunden.

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Der EGMR hatte Gelegenheit – oft gestützt auf das in Art. 8 EMRK verankerte Recht auf Achtung des Privat- und Familienlebens – sich zu Fragen wie Umgang mit dem (eigenen) Körper (in concreto: Zugang zu Sterbehilfe und Abbruch von lebensverlängernden Massnahmen), Fortpflanzungsmedizin, Organisation des Gesundheitswesens und medizinische Betreuung von Personen in seinem Gewahrsam zu äussern.

B. Europarecht

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Von grosser praktischer Bedeutung sind der im EWR-Recht verankerte freie Warenverkehr und der freie Dienstleistungsverkehr, betreffen sie doch insbesondere Ausländer, die medizinische Leistungen oder Pflege- und Betreuungsleistungen anbieten oder entsprechende Waren vertreiben und sich hierzu in Liechtenstein niederlassen wollen, ausländische Anbieter, welche ihre Leistungen und Waren nach Liechtenstein bringen möchten, oder Liechtensteiner, die im Ausland Leistungen oder Waren beziehen oder von Liechtenstein aus Waren und Dienstleistungen ins Ausland liefern.

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Wichtig ist die Berufsanerkennungsrichtlichtlinie, welche die Ausübung eines reglementierten Berufes in einem anderen Mitgliedstaat als dem, in dem die Berufsqualifikation erworben wurde, zum Gegenstand hat. Sie findet Anwendung im EWR und fand deshalb Eingang in das Ärzte- und das Gesundheitsgesetz (GesG).

C. Zollvertrag und weitere Staatsverträge

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Die Anlage I zum Zollvertrag zählt unter der „Ordnungsnummer 81 Gesundheit“ eine ganze Reihe von Erlassen des Bundes auf, die in Liechtenstein zur Anwendung kommen. Sie erstrecken sich über verschiedene Themen, unter anderem auf Heil-, Lebens- und Betäubungsmittel, Transplantationen und Forschung am Menschen. Zum Umweltschutz ist ebenfalls eine ganze Reihe von Schweizer Erlassen zu berücksichtigen, ebenso bezüglich Tierseuchen (unter Ordnungsnummer 916).

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Darüber hinaus schloss Liechtenstein mit der Schweiz und Österreich Staatsverträge, insbesondere betreffend die grenzüberschreitende Betätigung von medizinischem Personal und zur Ausbildung. Die liechtensteinische Regierung kann mit beratender Stimme an den Plenarversammlungen der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (Gesundheitsdirektorenkonferenz GDK) teilnehmen.

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Die Vereinbarung mit dem Kanton St. Gallen vom 28. September 1977 über die Aufnahme von Patienten im Kantonsspital St. Gallen und in den kantonalen Spitälern Grabs und Walenstadt garantiert den in Liechtenstein wohnhaften Patienten die Gleichbehandlung mit den aus dem Kanton St. Gallen stammenden Patienten. Im Gegenzug beteiligt sich Liechtenstein an den Aufwendungen für das Kantonsspital St. Gallen und die Spitäler Grabs und Walenstadt. Dazu kommen die in Kapitel VIII erwähnten Tarifverträge mit einer Vielzahl von Kliniken in der Schweiz, in Vorarlberg und Tirol sowie auf der deutschen Seite des Bodensees.